Formulaire de demande de certification d’un système selon les normes nationales de cybersécurité

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Numérisation et des Statistiques / Autorité Nationale de Cybersécurité ..................................................... : Wilaya

Formulaire de demande de certification d’un système selon les normes nationales de cybersécurité

___N° de la demande : .......... / C.N / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’entité demandeuse .1** ..................................................... : Dénomination officielle - Forme juridique : ☐ Établissement public ☐ Autorité réglementaire ☐ Autres - Secteur : ☐ Administratif ☐ Communal ☐ Sanitaire ☐ Éducatif ☐ Économique ☐ Autres - ..................................................... : Adresse administrative - ..................................................... : E-mail officiel - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : Nom du responsable administratif ou technique - ..................................................... : Fonction -

**: Informations sur le système à certifier .2** ..................................................... : Nom du système - Type de système : ☐ Interne ☐ Externe ☐ Cloud ☐ Hybride - ___Date de lancement : ___ / ___ / 20 - .......... : Nombre d’utilisateurs actifs - .......... : Nombre de transactions mensuelles - Public cible : ☐ Citoyens ☐ Agents ☐ Administrations ☐ Autres - Le système traite-t-il des données sensibles ? ☐ Oui ☐ Non - Est-il intégré à des plateformes nationales ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, précisez

**: Aspects de sécurité du système .3** Politique de sécurité de l’information mise à jour ☐ Gestion des accès et des autorisations ☐ Utilisation d’outils de chiffrement ☐ Test d’intrusion ou évaluation de sécurité réalisé ☐ Registre des incidents de sécurité ☐ Plan de continuité d’activité (PCA) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Description technique et fonctionnelle du système ☐ Rapport d’évaluation de sécurité interne ou externe ☐ Plan de sécurité de l’information ☐ Registre des incidents (si disponible) ☐

Procès-verbal d’approbation interne ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Nous déclarons que le système concerné respecte les exigences techniques et sécuritaires, et sollicitons sa certification officielle selon les normes nationales, avec engagement de mise à jour et .de protection des données des usagers

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du responsable administratif ou technique ..................................................... : Fonction Signature Cachet de l’établissement