Demande de visa humanitaire

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Étrangères et de la Communauté Nationale à l’Étranger ..................................................... : Consulat d’Algérie à

Demande de visa humanitaire

___N° de la demande : .......... / V.H / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° du passeport - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Numéro de téléphone mobile - ..................................................... : E-mail - ..................................................... : Adresse complète à l’étranger -

**: Motif de la demande humanitaire .2** Soins médicaux urgents ☐ Situation familiale critique (décès, maladie, séparation) ☐ Demande de protection ou asile temporaire ☐ Mission humanitaire ou soutien international ☐ ..................................................... : Autres ☐ **: Détails du séjour demandé .3** ___Date prévue d’entrée : ___ / ___ / 20 - .......... : Durée du séjour demandée : ☐ Moins de 30 jours ☐ 30–90 jours ☐ Autres - ..................................................... : Adresse prévue en Algérie - ..................................................... : Organisme d’accueil ou de prise en charge (si disponible) -

**: Pièces jointes .4** Copie du passeport ☐ Photo d’identité récente ☐ Rapport médical, certificat de décès ou document justificatif ☐ Lettre de prise en charge ou invitation d’un organisme algérien ☐ Justificatif de ressources ou assurance santé ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) déclare que les informations fournies sont exactes, et sollicite un visa humanitaire conformément à la législation algérienne en vigueur, avec engagement de ne pas exercer d’activité .non autorisée durant le séjour

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet du consulat