Formulaire de présence à la séance de réexamen médical

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé Direction de l’Action Sociale et de la Solidarité Formulaire de présence à la séance de réexamen médical

......................... : N° de la séance 🔹 ___Date de la séance : ___ / ___ / 20 🔹 ..................................................... : Lieu 🔹 ...................... : Type de séance : ☐ Réévaluation ☐ Suivi ☐ Recours ☐ Autres 🔹

: Informations sur la personne concernée 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° de sécurité sociale (le cas échéant) - ..................................................... : N° du dossier médical ou administratif - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone -

: Motif du réexamen 🔹 Révision du taux d’invalidité ☐ Renouvellement de l’allocation de handicap ☐ Étude médicale complémentaire ☐ Complément de dossier pour carte de handicapé ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Attestation de présence 🔹 Je soussigné(e), certifie avoir assisté à la séance de réexamen médical à la date mentionnée ci-dessus .et avoir fourni tous les documents et informations demandés

..................................................... : Nom et prénom ___Signature : ..................................................... Date : ___ / ___ / 20

: Signature de la commission médicale 🔹 ..................................................... : Nom et prénom : ..................................................... Qualité - ..................................................... : Nom et prénom : ..................................................... Qualité - ..................................................... : Nom et prénom : ..................................................... Qualité - Cachet officiel Signatures des membres