Déclaration de transfert d’un enfant abandonné

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Solidarité nationale, de la Famille et de la Condition féminine ..................................................... : Direction de l’action sociale et de la solidarité de la wilaya de Service de protection de l’enfance

......................... : N° de la déclaration 🔹 ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20 🔹 Organisme chargé du transfert : ☐ Service social ☐ Services de sécurité ☐ Association 🔹 ...................... : spécialisée ☐ Autres ..................................................... : Nom du responsable du transfert 🔹 ..................................................... : Qualité 🔹 ..................................................... : N° d’identification nationale 🔹 ..................................................... : N° du véhicule (le cas échéant) 🔹

**: Informations sur l’enfant**

..................................................... : Nom (si connu) - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - Âge approximatif : ............ ans - ..................................................... : Lieu de découverte - ___Date de découverte : ___ / ___ / 20 - État de santé apparent : ☐ Bon ☐ Signes de négligence ☐ Blessures ☐ - ...................... : Autres

**: Destination du transfert**

..................................................... Centre de protection de l’enfance à ☐ Structure d’accueil temporaire ☐ ...................... : Service médical ☐ Autres ☐

**: Engagement**

Je déclare avoir effectué le transfert de l’enfant mentionné ci-dessus conformément aux procédures légales en vigueur, en coordination avec les autorités compétentes, et je m’engage à fournir un .rapport détaillé de l’opération sur demande

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom et signature du responsable du transfert Cachet officiel de l’organisme chargé