Fiche de participation à un examen professionnel

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Secteur ..................................................... : Direction / Établissement Service des ressources humaines

Fiche de participation à un examen professionnel

......................... : N° de la fiche ___Date de l’examen : ___ / ___ / 20

**: Informations sur l’agent .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° indicatif / matricule - ..................................................... : Grade actuel - ___Date d’embauche : ___ / ___ / 20 - Lieu d’affectation : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya

**: Informations sur l’examen professionnel .2** ...................... : Type d’examen : ☐ Promotion ☐ Qualification ☐ Intégration ☐ Autres - ..................................................... : Grade ou poste visé - ..................................................... : Centre d’examen - ___Date de dépôt administratif : ___ / ___ / 20 - ......................... : N° d’inscription à l’examen - : Observations complémentaires - ................................................................................. .................................................................................

**: Signature du responsable administratif .3** ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Fonction ..................................................... : Signature ___Date : ___ / ___ / 20