Déclaration de placement en garde à vue

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale / Commandement de la Gendarmerie Nationale ..................................................... : Brigade ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

Déclaration de placement en garde à vue

___N° de la déclaration : .......... / G.V / 20 .......... Date et heure du placement : ___ / ___ / 20___ à ..................................................... Lieu de garde à vue : Brigade / Commissariat sis à

**: Identité de la personne gardée à vue .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Profession - Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Autre -

**: Motif de la garde à vue .2** Soupçon de délit ☐ Soupçon de crime ☐ Sur instruction du procureur de la République ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Cadre légal .3** Cette mesure est prise conformément aux articles 51 et suivants du Code de procédure pénale, et : vise à Enquêter sur les faits ☐ Garantir la présence de l’intéressé ☐ Protéger les preuves ou les personnes ☐

**: Droits notifiés à la personne gardée à vue .4** Droit de contacter un membre de la famille ☑ Droit à un examen médical ☑ Droit à l’assistance d’un avocat ☑ Droit de garder le silence ☑ Information sur le motif de la garde à vue ☑

**: Signature de l’intéressé(e) .5** .Je déclare avoir été informé(e) de mes droits et du motif de mon placement en garde à vue ..................................................... : Nom et prénom

________________ : Signature Refus de signer ☐

**: Signature de l’agent rédacteur .6** ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Grade / Fonction Corps : ☐ Police ☐ Gendarmerie ________________ : Signature

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Cachet de l’autorité compétente