Déclaration de perte de documents de voyage à l’aéroport

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale – Police des frontières ..................................................... : Aéroport ..................................................... : Wilaya

Déclaration de perte de documents de voyage à l’aéroport

___N° de la déclaration : .......... / P.D / 20 ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20 Heure : .......... du matin / soir

**: Informations sur le déclarant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Nationalité - ..................................................... : N° du passeport (si disponible) - ..................................................... : N° de la carte de séjour / visa (si disponible) - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Détails du document perdu .2** Passeport ☐ Carte de séjour ☐ Visa ☐ Billet de voyage ☐ ..................................................... : Autre ☐ ..................................................... : N° du document - ..................................................... : Autorité émettrice - ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20 - ___Date d’expiration (si applicable) : ___ / ___ / 20 -

**: Circonstances de la perte .3** .......... Date et heure de la perte : ___ / ___ / 20___ à - Lieu de la perte dans l’aéroport : ☐ Salle d’enregistrement ☐ Salle d’attente ☐ Point de contrôle - .......... : ☐ Autre Signalement à la compagnie aérienne ? ☐ Oui ☐ Non - Signalement aux services de sécurité ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Observations complémentaires .4** ...................................................................................... ......................................................................................

**: Engagement .5**

Je déclare avoir perdu le document mentionné ci-dessus à l’aéroport de ....................................................., et je demande aux autorités compétentes d’enregistrer cette déclaration et de prendre les mesures nécessaires. J’assume l’entière responsabilité légale quant à .l’exactitude des informations fournies

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant ________________ : Signature ________________ : Cachet de la police des frontières