Déclaration de nuisance sonore ou trouble de voisinage

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune ..................................................... : Commissariat ou service des affaires générales

Déclaration de nuisance sonore ou trouble de voisinage

___N° de la déclaration : .......... / N.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20 Heure : .......... matin / soir

**: Informations sur le déclarant .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Type de nuisance .2** Musique excessive ☐ Rassemblements bruyants nocturnes ☐ Utilisation d’équipements bruyants ☐ Cris ou disputes fréquentes ☐ Animaux bruyants (chiens, volailles...) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails de l’incident .3** ___Date de début de la nuisance : ___ / ___ / 20 - Fréquence : ☐ Quotidienne ☐ Hebdomadaire ☐ Occasionnelle - Période : ☐ Journée ☐ Nuit ☐ Toute la journée - ..................................................... : Lieu exact - : Description précise - ...................................................................................... ...................................................................................... ......................................................................................

**: Informations sur les personnes ou entités responsables (si connues) .4** ..................................................... : Nom ou description - ..................................................... : N° du logement ou appartement - Contact préalable ? ☐ Oui ☐ Non - Plainte antérieure déposée ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Observations complémentaires -

**: Pièces ou éléments joints .5**

Enregistrement audio ou vidéo ☐ Témoignages ☐ Courriers ou avertissements antérieurs ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Mesures demandées .6** Intervention ou constat sur place ☐ Avertissement officiel ☐ Enquête administrative ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .7** Je soussigné(e) déclare les faits mentionnés ci-dessus en toute honnêteté, et demande aux autorités compétentes de prendre les mesures appropriées. J’assume la responsabilité légale en cas de fausse .déclaration

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du déclarant Signature Cachet de l’autorité compétente