Demande d’autorisation pour l’utilisation d’explosifs dans les travaux ou l’exploitation minière

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines ..................................................... : Wilaya Direction des mines ou bureau de la réglementation technique

Demande d’autorisation pour l’utilisation d’explosifs dans les travaux ou l’exploitation minière

___N° de la demande : .......... / E.M / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) - .......... : Qualité : ☐ Représentant d’entreprise ☐ Ingénieur spécialisé ☐ Autres - ..................................................... : Nom de l’entreprise ou du chantier -

**: Nature des travaux .2** Travaux de minage en carrière ☐ Exploitation souterraine ☐ Ouverture de tunnels ou galeries ☐ Travaux de génie civil ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Détails du site .3** ..................................................... : Adresse complète du site - ..................................................... : N° du permis géologique ou minier (si disponible) - ..................................................... : Type de matériau extrait ou objectif du minage - Superficie totale du site : .......... m² - ___Date de début des travaux : ___ / ___ / 20 - Durée estimée : .......... jours / semaines / mois -

**: Type et quantité d’explosifs demandés .4** ..................................................... : Type de matière explosive - Quantité totale demandée : .......... kg - .......... : Nombre d’opérations prévues - .......... : Moyens de stockage et de transport : ☐ Autorisés ☐ Sécurisés ☐ Autres -

**: Pièces jointes .5** Copie de la pièce d’identité ☐ Registre de commerce ☐ Attestation de qualification technique ou ingénierie ☐ Attestation d’assurance contre les risques ☐ Plan de minage détaillé et signé ☐ Autorisation antérieure ou certificat de conformité ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .6** Je m’engage à respecter les lois et règlements relatifs à l’utilisation des explosifs, à garantir la sécurité professionnelle et environnementale, à coopérer avec les autorités compétentes, et à assumer l’entière .responsabilité en cas d’incident ou de manquement

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Qualité : ☐ Représentant légal ☐ Responsable technique ☐ Autre

Signature Cachet de la direction compétente