Demande de délivrance de passeport au nom du tuteur légal

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à Service de l’état civil / Service des passeports

Demande officielle

Objet : Délivrance d’un passeport biométrique au nom du mineur / personne sous tutelle

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale Qualité : ☐ Parent ☐ Tuteur légal ☐ Mandataire judiciaire ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

: Soumet cette demande pour la délivrance d’un passeport biométrique au nom de

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 20___ à ..................................................... : N° d’identification nationale Lien : ☐ Mon enfant ☐ Personne à charge ☐ Sous tutelle judiciaire : Motif de la demande Voyage à l’étranger ☐ Études ☐ Soins médicaux ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Pièces jointes Acte de naissance n°12 du concerné ☐ Copie de la carte d’identité du tuteur ☐ Document justifiant la tutelle légale (jugement, attestation...) ☐ Justificatif de résidence ☐ Deux photos d’identité du concerné ☐ ..................................................... : Autres ☐

.Je certifie l’exactitude des informations fournies et j’assume l’entière responsabilité légale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Tuteur légal