Demande de copie des données biométriques enregistrées

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur et des Collectivités Locales ..................................................... : Commune / Consulat d’Algérie à Service de l’état civil / Registre biométrique national

Demande officielle

Objet : Demande de copie des données biométriques enregistrées

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° d’identification nationale ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : N° du passeport (si disponible) ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone ..................................................... : E-mail

Demande l’obtention d’une copie officielle ou d’un relevé des données biométriques enregistrées à : mon nom dans le registre national, pour les raisons suivantes Vérification d’enregistrement ☐ Régularisation administrative ou juridique ☐ Concordance d’identité ☐ ..................................................... : Autre ☐

: Données demandées Photo biométrique ☐ Empreintes digitales ☐ Signature électronique ☐ Numéro d’enregistrement biométrique ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Pièces jointes Copie de la carte d’identité nationale ☐ Acte de naissance n°12 ☐ Document justifiant le motif de la demande (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

.Je certifie l’exactitude des informations fournies et j’assume l’entière responsabilité légale

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 : Signature Personne concernée