Déclaration sur l’honneur de présence d’un réservoir d’eau domestique conforme aux normes

République Algérienne Démocratique et Populaire ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Date et lieu de naissance ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : Adresse ..................................................... : Téléphone À Monsieur : Le Président de l’APC / Le Directeur des ressources en eau ___Date : ___ / ___ / 20

Objet : Déclaration sur l’honneur de présence d’un réservoir d’eau domestique conforme aux 📄 normes

: Je soussigné(e), déclare sur l’honneur et sous ma pleine responsabilité

Être propriétaire d’un réservoir domestique destiné au stockage de l’eau utilisable, installé dans ☑ : mon logement situé à ............ : N° de parcelle : ............, N° de plan ,..................................................... 📍

Que ce réservoir a été installé conformément aux normes techniques et sanitaires en vigueur, ☑ : notamment .................... : Matériau : ☐ Plastique alimentaire ☐ Acier inoxydable ☐ Autre - Capacité : ............ litres - .................... : Emplacement : ☐ Sur le toit ☐ Enterré ☐ Autre - Présence d’un couvercle hermétique et d’un système de ventilation - Absence de fuite ou de contamination -

Que cette déclaration est présentée dans le cadre du dossier : ☐ Permis de construire ☐ ☑ .................... : Certificat de conformité ☐ Demande de raccordement à l’eau ☐ Autre

Je m’engage sur la véracité des informations fournies et assume l’entière responsabilité légale en cas .de fausse déclaration

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 Signature .....................................................