Demande d’agrément pour la commercialisation des médicaments vétérinaires

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Agriculture et du Développement Rural Direction des services vétérinaires

Demande d’agrément pour la commercialisation des médicaments vétérinaires

......................... : N° de la demande ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom / Dénomination - Qualité : ☐ Personne physique ☐ Personne morale (entreprise / pharmacie vétérinaire) - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale / registre de commerce - Adresse complète : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail -

Sollicite l’agrément pour exercer l’activité de commercialisation des médicaments vétérinaires, : conformément à la législation en vigueur, et déclare ce qui suit

**: Type d’activité demandée .1** Distribution en gros ☐ Vente au détail ☐ Représentation commerciale ☐ ☐ ......................... : Autres

**: Local d’activité .2** Pharmacie vétérinaire ☐ Unité de distribution ☐ Bureau de représentation ☐ ..................................................... : Adresse ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya

**: Liste des médicaments vétérinaires proposés .3** : Joindre un tableau détaillé contenant ☐ Nom commercial - Substance active - Forme pharmaceutique - Pays d’origine - N° d’enregistrement (le cas échéant) -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ou du registre de commerce ☐ Attestation d’enregistrement auprès des services vétérinaires ☐ Attestation de conformité technique du local ☐ Attestation d’assurance responsabilité professionnelle ☐ Liste des médicaments proposés ☐ Certificats d’analyse ou de conformité des produits ☐

..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .5** Je déclare assumer l’entière responsabilité légale des informations fournies, et m’engage à respecter la réglementation en vigueur dans le domaine de la commercialisation des médicaments .vétérinaires, en attendant l’autorisation des autorités compétentes avant de démarrer l’activité

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom / Dénomination