DECLARATION ANNUELLE DE LA REDEVANCE D’EXTRACTION MODELE RED 100

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L ENERGIE ET DES MINES AGENCE NATIONALE DE LA GEOLOGIE ET DU CONTROLE MINIER

DECLARATION ANNUELLE DE LA REDEVANCE D’EXTRACTION ANNEE ………. MODELE RED 100

-Art. 160 loi 01-10 du 03 juillet 2001portant loi minier, à souscrite avant le 31 mars de chaque année au titre de l’exercice précédent

-Formulaire rempli et signé en trois (03) exemplaires ; le premier au déclarent, le second à L’ANGCM et le troisième au receveur des impôts du lieu de paiement

Nom et prénom ou raison sociale ………………………………………………………………………………...… Elisant domicile à ……………………………………………......................................................................... Tél n° ..................… Fax ……………………………………………………………………….………….... Inscrite au RC le ….…sous le n°………….…...DONT LE NIS………………………….............................. Domicile bancaire ………………………..……………………………...………………………………….. Représentée par (nom et qualité du représentant (habilité) ……………………………..…………………… Titulaire (nature du document autorisant l’exploitation).N°……………………………………………….... Délivré par …………..…………..Expirant le……………………………………………………………… Dont le périmètre d’exploitation sis à : Commune ……………… Daïra …………………….. Wilaya …………………..…. Exploitant les substances minérales. (1) TUF… (2)……………. (3)………….(4)…………… Effectuant les travaux de première transformation de :…………………..……………………… ……………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………. DECLARE :

1. quantité annuelle extraite (1) (Renseigner la case correspondante.) -Exploitation de substance minérale métallique, nom métallique et /ou de métaux Précieux.

Quantité mensuelles Unité de Quantité Teneur Année TR (*)% de produit finis Mesure extraites Moyenne (T ou kg **)

……/….. ……/…… …/….. ……………/……….

(*) TR : Taux de récupération de l’usine d’enrichissement (**) T : Tonne quand il s’agit de substances métalliques et nom métallique. Kg : Kilogramme quand il s’agit de métaux précieux.

- Exploitation de substance non métallique pour les matériaux de construction ou celle des carrières et sablières Quantités extraites (m3, kg,T)* Exercice Unité de mesure

… …….. ………. -Exploitation par pompage (saumure)

Volume de saumure pompée Sel contenu Quantité annuelle Année m3 B° extraite (T) ………/……… .………/……… .………/………… 2. Redevance d’extraction Identification QUANTITE UNITE DE VALEUR TAUX MONTANT Du produit ANNUELLE MESURE MARCHANDE % DE LA PRODUITE DU REDEVANCE PRODUIT EN DA Produit (1) Produit (2) Produit (3) Produit (4) Produit …n Montant annuel brut la redevance D’extraction Taux d’abattement (..%) Montant.net de la redevance à payer (DA)

Le montant net à payer est de (en et lettre et en chiffre)……………………………………………:

Je déclare, certifié exact, les renseignements et informations portés dans le présent document.

Fait à………………. , le………….

(Nom et Prénom, Qualité et signature)

(Cachet)