Déclaration d’exercice dans le domaine de la médiation et de l’arbitrage agréé

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Justice Ordre national de la médiation et de l’arbitrage (le cas échéant) ..................................................... : Cour de justice de

Déclaration d’exercice dans le domaine de la médiation et de l’arbitrage agréé

......................... : N° de la déclaration ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale Qualité : ☐ Médiateur agréé ☐ Arbitre agréé ☐ Représentant d’un centre de médiation et d’arbitrage Adresse professionnelle : ..................................................... – ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone professionnel ..................................................... : E-mail professionnel

: Déclare par la présente, sous mon entière responsabilité légale, que

J’exerce une activité de médiation ou d’arbitrage conformément aux dispositions de la loi ☐ ___n° : ................. du : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Je suis inscrit(e) auprès de l’organisme compétent ☐ Je m’engage à respecter les principes de neutralité, de confidentialité et les règles des modes ☐ alternatifs de règlement des litiges Je reconnais que cette déclaration est utilisée dans les dossiers d’agrément, d’enregistrement ou ☐ de représentation professionnelle devant les autorités judiciaires ou administratives

**: Domaine de spécialisation** Litiges civils ☐ Litiges commerciaux ☐ Litiges familiaux ☐ Litiges professionnels ☐ ☐ ......................... : Autres

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet