Certificat de non-contagion

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Santé ..................................................... : Établissement de santé Service de médecine générale ou de prévention Certificat de non-contagion

: L’établissement de santé susmentionné atteste que

: M./Mme 🔹 ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ____ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone -

___Après examen médical effectué en date du : ___ / ___ / 20 🔹 Il a été constaté que l’intéressé(e) ne présente aucun signe de maladie contagieuse ou transmissible, .et est considéré(e) en bon état de santé ne représentant aucun risque pour la santé publique

: Type d’examen 🔹 Examen clinique général ☐ Analyses de laboratoire ☐ Imagerie ou examen complémentaire ☐ ..................................................... : Autres ☐

: Observations complémentaires 🔹 ..........................................................................................

.Le présent certificat est délivré à la demande de l’intéressé(e), pour servir et valoir ce que de droit

..................................................... : Fait à ___Le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du médecin ou responsable ..................................................... : Qualité Signature Cachet officiel