Attestation de perte du passeport

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire Direction Générale de la Sûreté Nationale ..................................................... : Brigade de police ..................................................... : Wilaya ..................................................... : Commune

Attestation de perte du passeport

___N° de l’attestation : .......... / P.P / 20 ___Date de la déclaration : ___ / ___ / 20

: Nous, services de la Sûreté Nationale de la brigade susmentionnée, attestons que le citoyen

..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : Numéro d’identification nationale - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Numéro de téléphone -

S’est présenté à nos services le ___ / ___ / 20___ pour déclarer la perte de son passeport ..................................................... : °n ..................................................... : Délivré le : ___ / ___ / 20___ par ___Date d’expiration : ___ / ___ / 20

___Selon la déclaration de l’intéressé, le passeport a été perdu le : ___ / ___ / 20 Dans un lieu public ☐ En voyage ☐ À domicile ☐ ..................................................... : Autres ☐

La déclaration a été enregistrée dans le registre des signalements, et la présente attestation est .délivrée à l’intéressé pour les démarches administratives nécessaires

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom de l’agent de police chargé ..................................................... : Grade Signature Cachet de la brigade