Autorisation de transport routier de matières dangereuses minières

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Énergie et des Mines Ministère des Transports DGSN / Gendarmerie Nationale

Autorisation de transport routier de matières dangereuses minières

___N° d’autorisation : .......... / T.M / 20 ___Date de délivrance : ___ / ___ / 20

: Conformément à la réglementation en vigueur, la présente autorisation est délivrée à l’entreprise

..................................................... : Nom / Raison sociale - .......... °Registre de commerce : N - ..................................................... : Numéro d’identification fiscale (NIF) - ..................................................... : Adresse -

**: Détails des matières transportées .1** Type de matière : ☐ Explosifs miniers ☐ Produits chimiques ☐ Substances toxiques ☐ Autres - Quantité : .......... tonnes / kg - Conditionnement : ☐ Fûts ☐ Conteneurs ☐ Sacs ☐ Autres -

**: Itinéraire .2** ..................................................... : Point de départ - ..................................................... : Point d’arrivée - ..................................................... : Route empruntée -

**: Moyen de transport .3** Type de véhicule : ☐ Camion ☐ Semi-remorque ☐ Autre - ..................................................... : Immatriculation - ..................................................... : Nom du conducteur et permis de conduire -

**: Conditions de sécurité .4** .Véhicule équipé de moyens de lutte contre l’incendie et de premiers secours ☑ .Conducteur formé au transport de matières dangereuses ☑ .Respect de la vitesse réglementaire et de l’itinéraire autorisé ☑

**: Durée de validité .5** ___Du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Autorité délivrante : ..................................................... (Signature et cachet) Représentant de l’entreprise : ..................................................... (Signature et cachet)