Formulaire de demande de remboursement des frais de Omra

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Affaires Religieuses et des Wakfs ___________ : Direction des Affaires Religieuses de la Wilaya Service de l’organisation du Hadj et de la Omra

Formulaire de demande de remboursement des frais de Omra ___N° du formulaire : .......... / R.O / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations du pèlerin .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : N° du passeport biométrique - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Détails du voyage .2** ..................................................... : Nom de l’agence organisatrice - ..................................................... : N° d’enregistrement ou agrément - ___Date de réservation : ___ / ___ / 20 - ___Dates du voyage : du ___ / ___ / 20___ au ___ / ___ / 20 - : Motif de la demande de remboursement - Annulation du voyage par l’agence ☐ Raisons médicales ou urgentes ☐ Refus de visa ☐ Décès du pèlerin ou d’un proche ☐ ..................................................... : Autre ☐

**: Montant payé .3** Montant total versé : ..................................................... DA - Mode de paiement : ☐ Espèces ☐ Virement bancaire ☐ Autre - Des prestations ont-elles été reçues ? ☐ Oui ☐ Non - Une demande antérieure a-t-elle été déposée ? ☐ Oui ☐ Non -

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Copie du passeport ☐ Reçu de paiement ou preuve de virement ☐ Copie du contrat de réservation ou de l’accord ☐ Certificat médical ou justificatif du motif (si disponible) ☐ ..................................................... : Autres ☐

Je déclare que les informations fournies sont exactes et je demande le remboursement du montant

.versé conformément aux procédures légales et réglementaires en vigueur

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 Signature du pèlerin Cachet de l’agence (si disponible)