Demande de nouvelle plaque d’immatriculation

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère des Transports ..................................................... : Direction des Transports de la Wilaya de Service d’immatriculation des véhicules

Demande de nouvelle plaque d’immatriculation

___N° de la demande : .......... / I.V / 20 ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le demandeur (propriétaire du véhicule) .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le ___ / ___ / ______ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : Téléphone mobile - ..................................................... : E-mail (facultatif) -

**: Informations sur le véhicule .2** .......... : Type de véhicule : ☐ Tourisme ☐ Utilitaire ☐ Camion ☐ Moto ☐ Autres - ..................................................... : N° de châssis - ..................................................... : N° du moteur - ___Date de première mise en circulation : ___ / ___ / 20 - ..................................................... : Pays d’origine - ..................................................... : Pays d’importation (si applicable) - Statut juridique : ☐ Neuf ☐ Occasion ☐ Importé ☐ Mutation inter-wilaya - Type de carburant : ☐ Essence ☐ Diesel ☐ Électrique ☐ Hybride - .......... : Nombre de places - Poids total : .......... kg -

**: Motif de la demande .3** Première immatriculation ☐ Réimmatriculation suite à changement de wilaya ☐ Remplacement de plaque perdue ou détériorée ☐ Immatriculation d’un véhicule importé ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Pièces jointes .4** Certificat de conformité ☐ Facture ou contrat de vente ☐ Certificat de dédouanement (pour véhicules importés) ☐ Rapport technique ☐ Copie de la pièce d’identité ☐ Certificat de résidence récent ☐ Photos du véhicule ☐

..................................................... : Autres ☐

**: Engagement .5** Je soussigné(e) demande l’établissement d’une nouvelle plaque d’immatriculation pour le véhicule susmentionné, et certifie l’exactitude des informations fournies. Je m’engage à respecter les .procédures légales et à fournir tout document complémentaire requis

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Nom du demandeur Signature Cachet de la Direction des Transports