تصريح شرفي بعدم وجود نزاع عائلي

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات المحلية البلدية / القنصلية الجزائرية بـ: تصريح شرفي الموضوع عدم وجود نزاع عائلي في إطار طلب جواز السفر أنا الممضي أسفله: الاسم واللقب: تاريخ ومكان الميلاد: الرقم الوطني : / ١٩ بـ: الصفة أب أم زوج ولي شرعي العنوان: رقم الهاتف: البريد الإلكتروني : . أُصرح بكل شرف وصدق، وتحت طائلة المسؤولية القانونية، أنه لا يوجد أي نزاع عائلي أو قضائي متعلق بالشخص المعني بطلب جواز السفر، والذي قد يمنع إصدار الوثيقة أو يقيّد استعمالها. معلومات الشخص المعني بالطلب الاسم واللقب: تاريخ ومكان الميلاد ب: الرقم الوطني (إن وجد) الصفة العائلية : ابن ابنة – زوجة أخرى: وأُقرّ أن العلاقة العائلية مستقرة ، ولا توجد أي إجراءات قانونية أو نزاعات أمام الجهات القضائية تخص الحضانة أو المنع من السفر أو الوصاية. حرر بـ: الإمضاء: المصرح بتاريخ : . / 7.5