تصريح شرفي بعدم تغيير عنوان الإقامة منذ إصدار الوثيقة

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات المحلية البلدية: مكتب الحالة المدنية / مصلحة الوثائق الإدارية تصريح شرفي أنا الممضي أسفله: الاسم واللقب تاريخ ومكان الميلاد ١٩ / ب: الرقم الوطني : العنوان الكامل : رقم الهاتف: البريد الإلكتروني (اختياري) أُصرح بكل شرف وصدق، وتحت طائلة المسؤولية القانونية، أنني لم أقم بتغيير عنوان إقامتي منذ تاريخ إصدار الوثيقة التالية: نوع الوثيقة: رقم الوثيقة: تاريخ الإصدار: . وأن العنوان المسجل في الوثيقة المذكورة أعلاه لا يزال هو نفسه المعتمد حاليًا في جميع معاملاتي الإدارية. هذا التصريح ضمن ملف إداري يتطلب إثبات استقرار عنوان الإقامة، وأتعهد بإبلاغ الجهات المختصة في حال حدوث أي تغيير لاحق. حرر بـ: الإمضاء: المعني بالأمر بتاريخ : / 7.5