تصريح شرفي بعدم امتلاك جواز سفر سابق

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات المحلية البلدية: مكتب الجوازات البيومترية تصريح شرفي أنا الممضي أسفله: الاسم واللقب تاريخ ومكان الميلاد ١٩ / ب: الرقم الوطني : العنوان الكامل : رقم الهاتف: البريد الإلكتروني (اختياري): أُصرّح بكل شرف وصدق، وتحت طائلة المسؤولية القانونية، أنني لم أسبق لي امتلاك جواز سفر جزائري من قبل، ولم يتم إصدار أي جواز باسمي لدى أي جهة رسمية. أقدم هذا التصريح ضمن ملف طلب الحصول على جواز سفر بيومتري لأول مرة ، وأتعهد بإبلاغ الجهات المختصة في حال ثبوت عكس ذلك أو ظهور وثيقة سابقة. حرر بـ: الإمضاء: المعني بالأمر بتاريخ : - ٢٠/ /