تصريح شرفي بعدم الاستفادة من بطاقة تعريف وطنية ثانية

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات المحلية البلدية : مكتب الحالة المدنية / قسم البطاقات البيومترية تصريح شرفي أنا الممضي أسفله: الاسم واللقب تاريخ ومكان الميلاد ١٩ / ب: الرقم الوطني : العنوان الكامل : رقم الهاتف: البريد الإلكتروني (اختياري): أُصرّح بكل شرف وصدق، وتحت طائلة المسؤولية القانونية، أنني لا أملك بطاقة تعريف وطنية ثانية صادرة باسمي أو برقم وطني آخر ، ولم أستفد سابقًا من بطاقة إضافية سواء كانت بيومترية أو ورقية. أقدم هذا التصريح ضمن ملف طلب بطاقة تعريف وطنية، وأتعهد بإبلاغ الجهات المختصة في حال ظهور أي وثيقة مخالفة أو إصدار سابق غير مصرح به. حرر بـ: الإمضاء: المعني بالأمر بتاريخ : / 7.5