إشعار بفقدان جواز سفر أثناء التفتيش الجمركي

الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية وزارة الداخلية والجماعات المحلية البلدية / القنصلية الجزائرية بـ: إشعار رسمي الموضوع : فقدان جواز السفر أثناء التفتيش الجمركي أنا الممضي أسفله: الاسم واللقب: تاريخ ومكان الميلاد: ١٩ / / الرقم الوطني : رقم جواز السفر: تاريخ الإصدار: مكان الإصدار: العنوان رقم الهاتف: البريد الإلكتروني: أُبلغ مصالحكم الموقرة أنني فقدت جواز سفري البيومتري أثناء عملية تفتيش جمركي بتاريخ : ____ / ___ / 20_ وذلك على مستوى مطار: ميناء معبر حدودي: أخرى ظروف الفقدان : لم يُعاد إلى الجواز بعد التفتيش اختفى أثناء نقل الأمتعة أخرى: أطلب منكم تسجيل هذا الإشعار، وتمكيني من الإجراءات اللازمة لإصدار جواز جديد أو فتح تحقيق إداري إن اقتضى الأمر. الوثائق المرفقة : نسخة من بطاقة التعريف الوطنية نسخة من تذكرة السفر أو بطاقة الصعود تصريح شرفي بفقدان الجواز نسخة من الجواز (إن وجد) حرر بـ: الإمضاء: ./ بتاريخ / /٢٠ : المعني بالأمر