نموذج تعهد بعدم أداء فريضة الحج خلال السنوات الخمس السابقة

‫الجمهوريـــة الجزائريــة الديمقراطيـــة الشعبيـــة‬

‫تعــــهـــد‬ ‫أنا املميض أسفلـه‬ ‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫السيــد(ة)‪:‬‬ ‫‪.............................................‬‬ ‫‪ .................‬املولـود (ة) بتاريـخ‪:‬‬ ‫‪.........................................................................................‬‬ ‫بــ‪:‬‬ ‫والحامـل(ة) لـ (ب‪.‬ت‪.‬و)‪(/‬ر‪.‬س)‬ ‫‪.............................................................................................................‬‬ ‫رقــم‪:‬‬ ‫الصـادرة بتاريـخ‪...........................................:‬عن‬ ‫‪...................................................................................‬‬ ‫دائــرة‪:‬‬ ‫‪..............................................................................................................‬‬ ‫واليــــــــة‪:‬‬ ‫‪...........................................‬‬ ‫الساكــن(ة)‬ ‫‪.........................................................................................................................‬‬ ‫بــ‪:‬‬ ‫‪...........................‬‬ ‫أتـــــــعهد أنين لـــــم أؤدي فــــريضة الـــحج خــــالل الخمس(‪ )05‬سنوات‬ ‫السابقة‪.‬‬ ‫‪:..........................................‬حرر بتاريــخ‬

‫إمضــاء املتعهـد‬ ‫مصــادقة البلديــة‬