نموذج بالتعدي بالعنف اللفظي والجسدي طبقًا للمادة 266 مكرر 1 من قانون العقوبات

‫‪ : ...............‬بليـدة في‬

‫مجلــــــس قضــاء بليــــدة‬ ‫‪:.....................‬محكمــــــــــة‬ ‫السيـــــد‪ :‬وكيل الجمهوريـة املحتـــرم‬ ‫شكوى بالتعدي بالعنف اللفظي والجسدي (طبًق ا للمادة ‪ 266‬مكرر ‪ 1‬من قانون العقوبات)‬ ‫لفائـــــــدة‪ ، ............ :‬املولودة بتاريخ‪ ..../../.. :‬بليـدة ‪ ،‬املهنة‪ :‬بطالة‪ ،‬الساكنة‬ ‫ببلدية ‪.............‬والية‪،................‬‬ ‫الهاتف‪..................................................................................... :‬‬ ‫‪- .................................................:.....................................‬‬ ‫شاكــــــــــية‪.-‬‬ ‫ضـــــــــــد ‪، .......... :‬املولود بتاريخ ‪ ....../../..‬ببلدية ‪ .....‬والية‪ ،........‬موظف‬ ‫لدى ‪،..............‬‬ ‫الهاتف‪......................................................................................:‬‬ ‫‪-.........................................................................‬مشكو منـــــه‪.-‬‬ ‫ليطيـــــــــب للسيــــــــد وكيـــــــل الجمهوريــــــة املحتـــــــرم‬ ‫أتقدم لسيادتكم بهذه الشكوى بصفيت زوجة املدعى عليه (أو بموجب أي صفة قانونية أخرى) اليت‬ ‫تعرضت للتعدي بالعنف اللفظي والجسدي من قبل زوجي املدعو ‪ ،...........‬وذلك في‬ ‫يوم ‪ .......‬املوافق لـ ‪ ،..........‬على الساعة ‪ ،.......‬بمقر اإلقامة‪/‬مكان الحادث ‪...........‬‬ ‫ملخص الوقائع‬ ‫(يرجى هنا ذكر تفاصيل الحادثة بدقة‪ ،‬مثل‪ :‬الكلمات اليت استعملت‪ ،‬األفعال اليت قام بها املدعى‬ ‫عليه‪ ،‬األرضار اليت تعرضت لها سواء كانت جسدية أو نفسية)‪.‬‬ ‫الشهود (إن وجدوا)‪:‬‬ ‫االسم‪............... :‬‬ ‫العنوان‪............... :‬‬ ‫العالقة‪............... :‬‬ ‫وعليـــــــــه‪ /‬تلتمس الشاكية من السيد وكيل الجمهورية املوقر‪:‬‬

‫فتح تحقيق ملتابعة املشكو منه‬ ‫‪‬‬ ‫تأسيس الشاكية طرفا مدنيا‬ ‫‪‬‬

‫إمضاء الشاكية‬ ‫‪:‬املرفقــــــــــــــــــــــــــات‬

‫نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‪-‬‬ ‫‪-‬‬ ‫شهادات طبية ُتثبت األرضار الجسدية إن ُو جدت‬ ‫‪-‬‬ ‫أي أدلة أخرى تدعم الشكوى (صور‪ ،‬تسجيالت صوتية أو فيديو‪،‬‬ ‫‪-‬‬