نموذج التزام بشأن لا اتوفر على أي تأمين خاص أو تغطية صحية غير استفادتي من بطاقة الراميد الحاملة للرقم

نموذج التزام وتصريح كتابي باللغة العربية مخصص للسيدة الموقعة أسفله، للإقرار بعدم توفرها على أي تأمين خاص أو تغطية صحية، باستثناء استفادتها من بطاقة الراميد. يتضمن النموذج خانات لتعبئة الاسم الكامل، ورقم بطاقة التعريف الوطنية، وعنوان السكن، إضافة إلى رقم بطاقة الراميد. وتقر الموقعة، وهي كاملة الأهلية وتحت كافة الضمانات الفعلية والقانونية وبكامل قواها العقلية والجسدية، بصحة المعلومات الواردة في التصريح والتزامها بتحمل جميع المسؤوليات القانونية الناتجة عن هذا الالتزام في حال ثبوت عكس ما صرحت به. كما يتضمن المستند موضعاً لتحرير الوثيقة وتحديد مكانها، وخانة خاصة بالتوقيع. يصلح هذا النموذج للاستعمال ضمن الملفات أو الإجراءات الإدارية التي تتطلب إثبات عدم الاستفادة من أي تأمين صحي خاص أو تغطية صحية أخرى، مع الاقتصار على الاستفادة من بطاقة الراميد الحاملة للرقم المصرح به.

• 1نموذج التزام بشأن لا اتوفر على أي تأمين خاص أو تغطية صحية غير استفادتي من بطاقة الراميد الحاملة للرقم