محضر إثبات حالة عن طريق محضر قضائي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬

‫مكتب املحرض القضائي‪[ :‬اسم املحرض القضائي[‬ ‫الكائن بـ‪[ :‬العنوان]‬ ‫محرض إثبات حالة‬ ‫أنا املحرض القضائي‪[ :‬االسم واللقب]‪ ،‬املمارس بدائرة اختصاص‬ ‫[الوالية‪/‬املجلس القضائي]‪ ،‬وبناًء على طلب السيد‪/‬ة‪:‬‬ ‫االسم واللقب ‪: ............................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫العنوان‪: ..................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫قمت بتاريخ‪ ].... / .. / ..[ :‬على الساعة‪ ]....[ :‬بالتنقل إلى العنوان‪:‬‬ ‫[املكان محل إثبات الحالة‪ :‬مسكن‪ ،‬محل تجاري‪ ،‬ورشة‪ ،‬طريق عام‪]...‬‬ ‫وباملعاينة امليدانية الحظت ما يلي‪:‬‬ ‫‪.......................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪.......................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪.......................................................‬‬ ‫‪‬‬ ‫وقد أثبتت هذه الحالة كما ُو جدت على الطبيعة‪ ،‬دون أي تعليق أو تفسري‬ ‫قانوني مين‪ ،‬وذلك بغرض االستناد إليها عند االقتضاء‪.‬‬ ‫حرر بتاريخ [‪: ].... / .. / ..‬‬ ‫اإلمضاء والخاتم‬