طلب شهادة حسن تنفيذ الالتزامات الجبائية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫طلب شهادة حسن تنفيذ االلزتامات الجبائية‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املختصة‪ :‬مديرية الرضائب لوالية‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات مقدم الطلب ‪ /‬املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ مؤسسة‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**موضوع الطلب‪**:‬‬ ‫أتقدم بهذا الطلب قصد الحصول على شهادة حسن تنفيذ االلزتامات الجبائية‪ ،‬واليت ُتثبت أنين‪/‬أن مؤسسيت قد قامت‬ ‫بما يلي‪:‬‬ ‫☐ الترصيح الدوري بالرضائب والرسوم‬ ‫☐ دفع املستحقات الجبائية في آجالها‬ ‫☐ احرتام إجراءات املطابقة واملراقبة‬ ‫☐ عدم وجود ديون جبائية حالية أو نزاعات مفتوحة‬

‫**الغرض من الشهادة‪**:‬‬ ‫☐ املشاركة في صفقة عمومية‬ ‫☐ ملف اعتماد أو تسجيل مهين‬ ‫☐ ملف تمثيل قانوني أو قضائي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الجبائي‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ آخر كشف حساب جبائي‬ ‫☐ نسخة من الترصيحات الجبائية األخرية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب إصدار شهادة حسن تنفيذ االلزتامات الجبائية‪ ،‬وفًق ا للترشيع‬ ‫املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬