شهادة المداخيل الشهرية للمستقلين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫شهادة املداخيل الشهرية للمستقلني‬

‫رقم الشهادة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املختصة‪..................................................... :‬‬

‫تشهد مصالحنا أن السيد‪/‬السيدة‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ____ / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬

‫يمارس نشاًط ا حًرا بصفة‪ ☐ :‬مستقل ☐ مهين غري تاجر ☐ مقدم خدمات‬ ‫نوع النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫مكان ممارسة النشاط‪..................................................... :‬‬

‫وبناًء على الترصيحات املقدمة والوثائق املرفقة‪ ،‬فإن متوسط املداخيل الشهرية املقدرة خالل الفرتة من ___ ‪/ ___ /‬‬ ‫‪ ___20‬إلى ___ ‪ ___20 / ___ /‬هو‪:‬‬ ‫**‪ ......................‬دج (باألرقام)**‬ ‫**‪ ....................................................................‬دج (بالحروف)**‬

‫**مالحظات إضافية (إن ُو جدت)‪**:‬‬ ‫‪..........................................................................................‬‬

‫حررت هذه الشهادة بناًء على طلب املعين‪ ،‬لالستعمال اإلداري فقط‪ ،‬دون أن ُتعترب كشًفا محاسبًي ا رسمًي ا‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املسؤول املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم الرسمي‬