استمارة طلب شهادة براءة الذمة الجبائية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب شهادة براءة الذمة الجبائية‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**سبب طلب الشهادة‪**:‬‬ ‫☐ املشاركة في صفقة عمومية‬ ‫☐ غلق النشاط التجاري‬ ‫☐ تحويل قانوني للمؤسسة‬ ‫☐ طلب إداري أو بنكي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الفرتة الجبائية املعنية‪**:‬‬ ‫من‪ ___20 / ___ / ___ :‬إلى‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫☐ الترصيحات الجبائية مرفقة‬ ‫☐ الترصيحات الجبائية مودعة مسبًق ا‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬السجل التجاري‬ ‫☐ آخر كشف حساب جبائي‬ ‫☐ نسخة من الترصيحات الجبائية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب إصدار شهادة براءة الذمة الجبائية وفًق ا للترشيع‬ ‫املعمول به‪ ،‬وأتحمل كامل املسؤولية القانونية في حالة الترصيح الكاذب أو اإلخفاء‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬