استمارة طلب تأجيل سداد مستحقات جبائية بسبب القوة القاهرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب تأجيل سداد مستحقات جبائية بسبب القوة القاهرة‬

‫رقم االستمارة‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬

‫**تفاصيل املستحقات الجبائية‪**:‬‬ ‫| نوع الرضيبة | الفرتة املعنية | املبلغ املستحق (دج) | تاريخ االستحقاق | مالحظات |‬ ‫|‪|----------|------------------|----------------------|----------------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬

‫**سبب طلب التأجيل (القوة القاهرة)‪**:‬‬ ‫☐ كارثة طبيعية (فيضانات‪ ،‬زلزال‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ حادث مهين جسيم (حريق‪ ،‬انهيار‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ أزمة صحية (مرض طويل‪ ،‬وباء‪ ،‬إلخ)‬ ‫☐ اضطرابات اجتماعية أو أمنية‬ ‫☐ أخرى‪................................................................................. :‬‬

‫**املدة املطلوبة للتأجيل‪**:‬‬ ‫☐ ‪ 30‬يوًم ا‬ ‫☐ ‪ 60‬يوًم ا‬ ‫☐ ‪ 90‬يوًم ا‬ ‫☐ أخرى‪.......... :‬‬ ‫**تاريخ السداد املقرتح الجديد‪___20 / ___ / ___ **:‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ تقرير أو محرض رسمي يثبت حالة القوة القاهرة‬ ‫☐ نسخة من الترصيح الجبائي‬ ‫☐ مراسالت سابقة (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**الترصيح‪**:‬‬ ‫أّرص ح أنا املوقع أدناه أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تأجيل سداد املستحقات الجبائية املشار إليها‬ ‫أعاله بسبب حالة قوة قاهرة خارجة عن إرادتي‪ ،‬وألزتم بالسداد في األجل الجديد املقرتح في حال املوافقة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫االسم واللقب ‪ /‬املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬