استمارة طلب استخراج شهادة السداد الكامل

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة املالية‬ ‫املديرية العامة للرضائب‬ ‫استمارة طلب استخراج شهادة السداد الكامل‬

‫رقم الطلب‪......................... :‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املختصة‪ :‬مديرية الرضائب لوالية‪..................................................... :‬‬

‫**بيانات املكلف بالرضيبة ‪ /‬املؤسسة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم واللقب ‪ /‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬رقم السجل التجاري (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬شخص طبيعي ☐ رشكة ☐ مؤسسة‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف ‪ /‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫**موضوع الطلب‪**:‬‬ ‫أتقدم بهذا الطلب الستخراج شهادة السداد الكامل لجميع املستحقات الجبائية املتعلقة بي‪/‬باملؤسسة‪ ،‬وذلك للفرتة‬ ‫الجبائية املمتدة من ___ ‪ ___20 / ___ /‬إلى ___ ‪ ،___20 / ___ /‬قصد‪:‬‬ ‫☐ املشاركة في مناقصة ☐ غلق النشاط ☐ التصفية ☐ التحديث اإلداري ☐ أخرى‪...................... :‬‬

‫**الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الجبائي‬ ‫☐ نسخة من السجل التجاري‬ ‫☐ كشف الحساب الجبائي‬ ‫☐ إثباتات الدفع األخرية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**التعهد‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب استخراج شهادة السداد الكامل وفًق ا للترشيع الجبائي املعمول‬ ‫به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‬