استمارة دفع مستحقات الامتيازات والحقوق التعدينية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الطاقة واملناجم‬ ‫وزارة املالية – املديرية العامة للرضائب‬

‫استمارة دفع مستحقات االمتيازات والحقوق التعدينية‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬د‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ .1‬معلومات عن املستغل‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل القانوني‪ ☐ :‬مؤسسة فردية ☐ رشكة ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬السجل التجاري‪ :‬رقم ‪ ..........‬بتاريخ ___ ‪___20 / ___ /‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الهاتف‪/‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬معلومات عن الرخصة‪:‬‬ ‫‪ -‬رقم رخصة االستغالل‪ / .......... :‬ر‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫‪ -‬نوع املادة املستغلة‪ ☐ :‬حديد ☐ فوسفات ☐ رخام ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املوقع‪ :‬الوالية ‪ / ..........‬البلدية ‪..........‬‬

‫‪ .3‬تفاصيل املستحقات‪:‬‬ ‫| نوع الرسم‪/‬الحق | الفرتة | الكمية (طن) | السعر املرجعي (دج‪/‬طن) | املبلغ املستحق (دج) |‬ ‫|‪|----------------------|------------------------|--------------|---------|----------------‬‬ ‫| الرسم املنجمي | ‪| .................... | ...................... | ............ | .......‬‬ ‫| ‪| .................... | ...................... | ............ | .......‬‬ ‫| اإلتاوة‬ ‫| ‪| .................... | ...................... | ............ | .......‬‬ ‫| حقوق أخرى‬

‫**املجموع الكلي املستحق‪ .......... :‬دج**‬

‫‪ .4‬وسيلة الدفع‪:‬‬ ‫☐ تحويل بنكي – رقم الحساب‪..................................................... :‬‬ ‫☐ حوالة بريدية – رقم الحساب الجاري‪............................................. :‬‬ ‫☐ نقًد ا (عند الخزينة العمومية)‬

‫‪ .5‬الترصيح‪:‬‬ ‫أرصح أنا املميض أسفله أنين قمت بتسديد املستحقات أعاله وفًق ا للترشيع املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املمثل القانوني‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‪________________ :‬‬