طلب ترخيص ترميم أو توسعة مسجد قائم

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫بالتنسيق مع مديرية التعمري والبناء والبلدية املعنية‬

‫طلب ترخيص ترميم أو توسعة مسجد قائم‬

‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫الجهة الطالبة‪:‬‬ ‫االسم الكامل ‪ /‬اسم الجمعية أو لجنة املسجد‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة القانونية‪ ☐ :‬جمعية دينية ☐ لجنة حي ☐ متربع فردي ☐ أخرى‬ ‫رقم بطاقة التعريف الوطنية ‪ /‬رقم االعتماد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫الربيد اإللكرتوني الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫املمثل القانوني ‪ /‬صاحب املبادرة‪..................................................... :‬‬

‫بيانات املسجد‪:‬‬ ‫اسم املسجد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الجغرافي‪..................................................... :‬‬ ‫تاريخ اإلنشاء األصلي‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫الجهة املرشفة حاليًا‪ ☐ :‬مديرية الشؤون الدينية ☐ لجنة املسجد ☐ أخرى‬ ‫نوع األشغال املطلوبة‪ ☐ :‬ترميم ☐ توسعة ☐ إصالح هيكلي ☐ تجهزيات ☐ أخرى‬ ‫سبب األشغال‪ ☐ :‬تدهور البنية ☐ زيادة عدد املصلني ☐ تحسني املرافق ☐ أخرى‬ ‫املساحة الحالية‪ .......... :‬م‪²‬‬ ‫املساحة املقرتحة بعد التوسعة‪ .......... :‬م‪²‬‬ ‫هل تم إعداد مخطط هنديس؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تم التنسيق مع البلدية أو مديرية التعمري؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫هل تم تحديد مصدر التمويل؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫نوع التمويل‪ ☐ :‬تربعات ☐ تمويل ذاتي ☐ دعم رسمي ☐ مختلط‬

‫الوثائق املرفقة‪:‬‬ ‫☐ نسخة من بطاقة الهوية أو االعتماد‬ ‫☐ تقرير تقين عن حالة املسجد‬ ‫☐ مخطط هنديس لألشغال املقرتحة‬ ‫☐ موافقة مبدئية من البلدية أو مديرية التعمري‬ ‫☐ شهادة ملكية أو عقد الوقف (إن وجد)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أتعهد أنا مقدم الطلب بأن األشغال ستتم وفًق ا للقوانني املعمول بها‪ ،‬وبالتنسيق مع الجهات الرسمية‪ ،‬مع احرتام‬ ‫الطابع الديين للمسجد‪ ،‬وعدم استعماله ألي نشاط غري عبادي‪ ،‬وتقديم تقرير ختامي بعد اإلنجاز‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم الجمعية أو اللجنة (إن وجدت)‬