تقرير حول حالة اجتماعية خاصة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة التوجيه الديين والتعليم القرآني‬

‫تقرير حول حالة اجتماعية خاصة‬ ‫رقم التقرير‪ / .......... :‬ح‪.‬ا ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التحرير‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املسجد‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪..................................................... :‬‬ ‫اسم اإلمام املكلف‪..................................................... :‬‬ ‫رقم التأجري أو الرقم املهين‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .1‬تعريف الحالة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬العمر التقرييب‪ .......... :‬سنة‬ ‫‪ -‬الوضع العائلي‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ مطلق ☐ أرمل‬ ‫‪ -‬عدد أفراد األرسة‪.......... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف (إن توفر)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬طبيعة الحالة االجتماعية‪**:‬‬ ‫☐ فقر مدقع‬ ‫☐ تفكك أرسي‬ ‫☐ إدمان أو انحراف سلوكي‬ ‫☐ عنف أرسي أو اجتماعي‬ ‫☐ عزلة أو اضطراب نفيس‬ ‫☐ حاجة إلى دعم مادي أو معنوي‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .3‬مالحظات اإلمام‪**:‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫‪..............................................................................‬‬ ‫**‪ .4‬التدخالت السابقة (إن وجدت)‪**:‬‬ ‫☐ تقديم مساعدات غذائية أو مالية‬ ‫☐ توجيه الحالة إلى جمعية خريية‬ ‫☐ جلسات إرشاد ديين أو نفيس‬ ‫☐ تنسيق مع مصالح الشؤون االجتماعية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫**‪ .5‬التوصيات‪**:‬‬ ‫☐ متابعة الحالة من طرف لجنة املسجد‬ ‫☐ إحالتها إلى مديرية الشؤون االجتماعية‬ ‫☐ إدراجها ضمن قوائم املستفيدين من الزكاة أو التضامن‬ ‫☐ تنظيم زيارة ميدانية‬

‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء اإلمام املكلف‬ ‫إمضاء رئيس لجنة املسجد‬ ‫ختم املديرية‬