تصريح بمزاولة نشاط إضافي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة املستخدمني والشؤون اإلدارية‬

‫ترصيح بمزاولة نشاط إضافي‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ن‪.‬إ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير الشؤون الدينية واألوقاف لوالية ___________‬

‫أترشف بتقديم هذا الترصيح قصد الحصول على إذن رسمي ملزاولة نشاط إضافي خارج أوقات العمل الرسمية‪،‬‬ ‫وذلك وفًق ا للتنظيم املعمول به‪ ،‬ودون أن يؤثر ذلك على أداء املهام الدينية املكلف بها‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الوظيفة‪ ☐ :‬إمام ☐ مؤذن ☐ مدرس قرآني‬ ‫‪ -‬نوع التوظيف‪ ☐ :‬مرسم ☐ متعاقد ☐ متطوع‬ ‫‪ -‬رقم التأجري أو الرقم املهين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املسجد أو املؤسسة الدينية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلدية‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬تفاصيل النشاط اإلضافي‪**:‬‬ ‫‪ -‬نوع النشاط‪ ☐ :‬تدريس خاص ☐ نشاط تجاري ☐ عمل إداري ☐ تأليف أو نرش ☐‬ ‫أخرى‪....................... :‬‬ ‫‪ -‬مكان مزاولة النشاط‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬توقيت النشاط‪ ☐ :‬مسائي ☐ نهاية األسبوع ☐ حسب الطلب‬ ‫‪ -‬هل سبق مزاولة هذا النشاط؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل يتعارض مع املهام الدينية؟ ☐ ال ☐ نعم (يرجى التوضيح)‬

‫**‪ .3‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأن النشاط اإلضافي ال يؤثر على الزتاماتي الدينية‪ ،‬وال يتعارض مع املرجعية الدينية الوطنية‪ ،‬وألزتم بإعالم‬ ‫املديرية بأي تغيري في طبيعة النشاط أو توقيته‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املعين‬ ‫إمضاء مسؤول املسجد أو رئيس اللجنة‬ ‫ختم املديرية‬