تصريح بتمديد صلاحية تأشيرة عمرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم الحج والعمرة‬

‫ترصيح بتمديد صالحية تأشرية عمرة‬ ‫رقم الترصيح‪ / .......... :‬ت‪.‬ع ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير الشؤون الدينية واألوقاف لوالية ___________‬ ‫نسخة إلى‪ :‬القنصلية العامة للمملكة العربية السعودية بالجزائر‬

‫املوضوع‪ :‬طلب تمديد صالحية تأشرية عمرة‬

‫أترشف بتقديم هذا الترصيح قصد طلب تمديد صالحية تأشرية العمرة الخاصة بي ‪ /‬الخاصة باملعتمر املذكور أدناه‪،‬‬ ‫وذلك ألسباب استثنائية موضحة في هذا الطلب‪.‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعتمر‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر البيومرتي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم التأشرية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ إصدار التأشرية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ انتهاء الصالحية‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬الجهة املصدرة للتأشرية‪ ☐ :‬وكالة سياحية ☐ منصة نسك ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬رقم الرحلة (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬سبب طلب التمديد‪**:‬‬ ‫☐ ظرف صحي طارئ (يرفق تقرير طيب)‬ ‫☐ تأخر في العودة بسبب إلغاء أو تغيري الرحلة‬ ‫☐ إجراءات إدارية أو لوجستية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ نسخة من جواز السفر‬ ‫☐ نسخة من التأشرية‬ ‫☐ تذكرة السفر أو الحجز‬ ‫☐ شهادة طبية أو وثيقة مربرة‬ ‫☐ مراسلة من الوكالة السياحية (إن ُو جدت)‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬التعهد‪**:‬‬ ‫أتعهد بأنين أتحمل كامل املسؤولية عن صحة املعلومات املقدمة‪ ،‬وألزتم بمغادرة األرايض املقدسة فور انتهاء مدة‬ ‫التمديد املمنوحة‪ ،‬واحرتام القوانني املنظمة لشؤون العمرة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء مقدم الطلب‬ ‫ختم الوكالة (إن ُو جد)‬