استمارة متابعة وصيانة المسجد

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫اللجنة الدينية ملسجد‪..................................................... :‬‬

‫استمارة متابعة وصيانة املسجد‬

‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ص‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ املعاينة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫املعاين‪ ☐ :‬رئيس اللجنة ☐ عضو مكلف بالصيانة ☐ ممثل البلدية ☐ أخرى‬

‫بيانات املسجد‪:‬‬ ‫اسم املسجد‪..................................................... :‬‬ ‫العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫البلدية‪___________ :‬‬ ‫الوالية‪___________ :‬‬ ‫تاريخ اإلنشاء‪___19 / ___ / ___ :‬‬ ‫آخر عملية صيانة مسجلة‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫‪ ###‬حالة املرافق‪:‬‬ ‫| املرفق | الحالة العامة | مالحظات |‬ ‫|‪|----------|----------------|--------‬‬ ‫| قاعة الصالة | ☐ جيدة ☐ متوسطة ☐ تحتاج تدخل | ‪| .....................................................‬‬ ‫| امليضأة | ☐ جيدة ☐ متوسطة ☐ تحتاج تدخل | ‪| .....................................................‬‬ ‫| دورات املياه | ☐ جيدة ☐ متوسطة ☐ تحتاج تدخل | ‪| .....................................................‬‬ ‫| اإلنارة | ☐ جيدة ☐ متوسطة ☐ تحتاج تدخل | ‪| .....................................................‬‬ ‫| التهوية | ☐ جيدة ☐ متوسطة ☐ تحتاج تدخل | ‪| .....................................................‬‬ ‫| مكربات الصوت | ☐ جيدة ☐ متوسطة ☐ تحتاج تدخل | ‪| .....................................................‬‬ ‫| التدفئة ‪ /‬التربيد | ☐ جيدة ☐ متوسطة ☐ تحتاج تدخل | ‪| .....................................................‬‬ ‫| املرافق الخارجية | ☐ جيدة ☐ متوسطة ☐ تحتاج تدخل | ‪.....................................................‬‬ ‫|‬

‫‪ ###‬نوع التدخل املطلوب‪:‬‬ ‫☐ تنظيف شامل‬ ‫☐ إصالحات كهربائية‬ ‫☐ صيانة صحية (مياه ‪ /‬رصف)‬ ‫☐ ترميم هيكلي‬ ‫☐ اقتناء تجهزيات جديدة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫هل تم تحديد جهة التمويل؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫نوع التمويل‪ ☐ :‬تربعات ☐ دعم بلدي ☐ دعم من مديرية الشؤون الدينية ☐ أخرى‬

‫مالحظات إضافية‪:‬‬ ‫‪......................................................................................‬‬

‫‪......................................................................................‬‬ ‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم املعاين‪..................................................... :‬‬ ‫الصفة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ختم املسجد أو اللجنة‬