استمارة طلب تجهيزات طبية أو لوجستية

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة تنظيم الحج والعمرة‬

‫استمارة طلب تجهزيات طبية أو لوجستية‬ ‫رقم الطلب‪ / .......... :‬ت‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإليداع‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫إلى السيد‪ :‬مدير الشؤون الدينية واألوقاف لوالية ___________‬ ‫نسخة إلى‪ :‬مدير الصحة الوالئي ‪ /‬مدير النقل ‪ /‬الجهة املعنية‬

‫املوضوع‪ :‬طلب تجهزيات طبية أو لوجستية لفائدة بعثة الحج ‪ /‬العمرة‬

‫نترشف بتقديم هذا الطلب قصد توفري التجهزيات التالية لفائدة البعثة الجزائرية للحج ‪ /‬العمرة‪ ،‬وذلك لضمان‬ ‫التأطري الصحي والتنظيمي املناسب‪ ،‬وتحسني ظروف التكفل بالحجاج واملعتمرين‪.‬‬

‫**‪ .1‬الجهة الطالبة‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الرسمي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الصفة‪ ☐ :‬مديرية الشؤون الدينية ☐ لجنة صحية ☐ لجنة تنظيمية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬العنوان اإلداري‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬املسؤول املبارش‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .2‬نوع التجهزيات املطلوبة‪**:‬‬ ‫☐ تجهزيات طبية‬ ‫☐ تجهزيات لوجستية‬ ‫☐ تجهزيات مزدوجة (طبية ولوجستية)‬

‫**‪ .3‬قائمة التجهزيات املطلوبة‪**:‬‬ ‫| رقم | نوع التجهزي | الكمية | الجهة املستفيدة | املالحظات |‬ ‫|‪|-------------|------------------|--------|--------------|-----‬‬ ‫|‬ ‫| | ☐ جهاز قياس ضغط الدم ☐ كرايس متحركة ☐ أدوات تعقيم ☐ خيم ☐ طاوالت ☐ أجهزة اتصال |‬ ‫|‬ ‫☐ مركز صحي ☐ نقطة استقبال ☐ لجنة مرافقة |‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫| |‬

‫**‪ .4‬مربرات الطلب‪**:‬‬ ‫☐ ارتفاع عدد الحجاج ‪ /‬املعتمرين‬ ‫☐ نقص التجهزيات الحالية‬ ‫☐ الحاجة إلى دعم فرق املرافقة‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬ ‫☐ تقرير ميداني‬

‫☐ قائمة الحجاج أو املعتمرين‬ ‫☐ مراسلة رسمية من اللجنة املعنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .6‬التعهد‪**:‬‬ ‫نتعهد بأن التجهزيات املطلوبة سُتستخدم حرصًي ا في إطار تنظيم وتأطري موسم الحج ‪ /‬العمرة‪ ،‬وباحرتام اإلجراءات‬ ‫القانونية‪ ،‬مع تقديم تقرير استعمال مفصل بعد نهاية املوسم‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املسؤول املبارش‬ ‫ختم املديرية أو اللجنة‬