استمارة تسجيل في دورة تكوينية للأئمة والخطباء

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الشؤون الدينية واألوقاف‬ ‫مديرية الشؤون الدينية لوالية‪___________ :‬‬ ‫مصلحة التوجيه الديين والتعليم القرآني‬

‫استمارة تسجيل في دورة تكوينية لألئمة والخطباء‬ ‫رقم امللف‪ / .......... :‬ت‪.‬أ ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املرتشح‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أخرى‬

‫**‪ .2‬الوضعية املهنية‪**:‬‬ ‫☐ إمام موظف‬ ‫☐ خطيب متطوع‬ ‫☐ طالب علم‬ ‫☐ موظف تابع للمديرية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .3‬املؤهالت العلمية والدينية‪**:‬‬ ‫‪ -‬املستوى الدرايس‪ ☐ :‬ثانوي ☐ جامعي ☐ شهادة دينية‬ ‫‪ -‬الشهادة املحصل عليها‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬عدد سنوات الخربة في الخطابة أو اإلمامة‪ .......... :‬سنة‬ ‫‪ -‬الزاوية أو املسجد املنتسب إليه (إن وجد)‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .4‬تفاصيل الدورة التكوينية‪**:‬‬ ‫‪ -‬عنوان الدورة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ االنطالق‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬املدة‪ .......... :‬يوًم ا‬ ‫‪ -‬مكان التكوين‪ ☐ :‬مقر املديرية ☐ مركز تكوين ☐ زاوية ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬املحاور األساسية‪:‬‬ ‫☐ فقه العبادات‬ ‫☐ الخطابة واإللقاء‬ ‫☐ التفسري والحديث‬ ‫☐ املرجعية الدينية الوطنية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫**‪ .5‬الوثائق املرفقة‪**:‬‬

‫☐ نسخة من بطاقة التعريف الوطنية‬ ‫☐ شهادة تثبت الوضعية املهنية‬ ‫☐ صورة شمسية‬ ‫☐ نسخة من الشهادة العلمية أو الدينية‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأطلب تسجيل اسمي في الدورة التكوينية املذكورة‪ ،‬وألزتم بالحضور‬ ‫واحرتام الربنامج واملحتوى‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املرتشح‬ ‫إمضاء مسؤول التكوين‬ ‫ختم املديرية‬