استمارة التسجيل في قرعة الحج

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫بلدية‪___________ :‬‬ ‫دائرة‪___________ :‬‬ ‫والية‪___________ :‬‬

‫استمارة التسجيل في قرعة الحج‬ ‫رقم االستمارة‪ / .......... :‬ح ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ التسجيل‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫**‪ .1‬معلومات املعين‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر البيومرتي (إن وجد)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني (اختياري)‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الحالة العائلية‪ ☐ :‬أعزب ☐ مزتوج ☐ أرمل ☐ مطلق‬ ‫‪ -‬الجنس‪ ☐ :‬ذكر ☐ أنىث‬ ‫‪ -‬هل سبق لك أداء فريضة الحج؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .2‬معلومات املرافق (إن وجد)‪**:‬‬ ‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم بطاقة التعريف الوطنية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬صلة القرابة‪ ☐ :‬زوج ☐ زوجة ☐ أب ☐ أم ☐ أخرى‬ ‫‪ -‬هل املرافق مسجل أيًض ا؟ ☐ نعم ☐ ال‬

‫**‪ .3‬الترصيحات‪**:‬‬ ‫أّرص ح أن املعلومات املقدمة أعاله صحيحة‪ ،‬وأتعهد باالمتثال لجميع الرشوط التنظيمية املتعلقة بعملية التسجيل‬ ‫والقرعة‪ ،‬وأعلم أن التسجيل ال يعين القبول النهائي‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫إمضاء املعين‬ ‫ختم البلدية‬