Déclaration sur l’honneur de non-sortie du territoire national

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de l’Intérieur, des Collectivités Locales et de l’Aménagement du Territoire ..................................................... : Commune de Bureau de l’état civil

Déclaration sur l’honneur de non-sortie du territoire national

: Je soussigné(e) ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... Né(e) le : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - ..................................................... : Adresse complète - ..................................................... : N° de téléphone - ..................................................... : Adresse e-mail (si disponible) -

Déclare sur l’honneur, et sous peine de poursuites légales, ne pas avoir quitté le territoire national algérien depuis le : ___ / ___ / 20___ jusqu’à ce jour, et n’avoir effectué aucun voyage à l’étranger .par voie terrestre, aérienne ou maritime

Je ne possède pas de passeport algérien ou étranger ☐ Je n’ai engagé aucune démarche administrative liée au voyage ou à l’émigration ☐ Je m’engage à informer les autorités compétentes en cas de changement futur ☐

: Objet de la déclaration Dossier de service national ☐ Dossier judiciaire ou sécuritaire ☐ Dossier administratif ou professionnel ☐ ..................................................... : Autre ☐

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Visa des services compétents