التزام بالتقيد بإجراءات الحجر الصحي بعد العودة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة الصحة والسكان وإصالح املستشفيات‬ ‫وزارة الداخلية والجماعات املحلية والتهيئة العمرانية‬ ‫مديرية الوقاية واملراقبة الصحية على الحدود‬

‫🔹 رقم االلزتام‪......................... :‬‬ ‫🔹 التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اسم‬ ‫🔹 نقطة الدخول‪ ☐ :‬مطار ☐ ميناء ☐ معرب بري‬ ‫النقطة‪..................................................... :‬‬

‫أنا املميض أسفله‪:‬‬

‫‪ -‬االسم الكامل‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ ومكان امليالد‪ ___19 / ___ / ___ :‬بـ ‪.....................................................‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الوطين‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم جواز السفر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬رقم الهاتف‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الربيد اإللكرتوني‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬العنوان في الجزائر‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ الوصول‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫‪ -‬بلد القدوم‪..................................................... :‬‬

‫أّرص ح بموجب هذا االلزتام أنين سألزتم بجميع إجراءات الحجر الصحي املقررة من طرف السلطات الصحية‬ ‫الجزائرية‪ ،‬وذلك بعد عودتي من الخارج‪ ،‬وتشمل‪:‬‬

‫☐ البقاء في مقر اإلقامة املحدد ملدة الحجر‬ ‫☐ عدم مخالطة اآلخرين خالل فرتة املراقبة‬ ‫☐ إجراء الفحوصات الطبية املطلوبة‬ ‫☐ إبالغ املصالح الصحية في حال ظهور أعراض‬ ‫☐ احرتام تعليمات الفرق الطبية واألمنية‬

‫أتحمل كامل املسؤولية القانونية في حال مخالفة هذا االلزتام‪ ،‬وأعرض نفيس للعقوبات املنصوص عليها في الترشيع‬ ‫املعمول به‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‪..................................................... :‬‬ ‫االسم الكامل‪..................................................... :‬‬