شهادة منشأ للمعادن المصدّرة

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫وزارة التجارة وترقية الصادرات‬ ‫غرفة التجارة والصناعة‪............................ :‬‬

‫شهادة منشأ للمعادن املصّد رة‬

‫رقم الشهادة‪ / .......... :‬ش‪.‬م ‪___20 /‬‬ ‫تاريخ اإلصدار‪___20 / ___ / ___ :‬‬

‫تشهد غرفة التجارة والصناعة بأن البضاعة املوضحة أدناه ذات منشأ جزائري‪:‬‬

‫‪ .1‬معلومات عن املصّد ر‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬التسمية االجتماعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬السجل التجاري‪ :‬رقم ‪..........‬‬ ‫‪ -‬رقم التعريف الجبائي (‪..................................................... :)NIF‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬

‫‪ .2‬معلومات عن املستورد‪:‬‬ ‫‪ -‬االسم‪/‬الرشكة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬البلد‪..................................................... :‬‬

‫‪ .3‬تفاصيل البضاعة‪:‬‬ ‫‪ -‬نوع املعدن‪/‬املنتج‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬الشكل‪ ☐ :‬خام ☐ نصف ُمصّن ع ☐ ُمصّن ع‬ ‫‪ -‬الكمية‪ .......... :‬طن‬ ‫‪ -‬القيمة‪ .......... :‬دج ‪ /‬دوالر أمريكي‬ ‫‪ -‬بلد الوجهة‪..................................................... :‬‬

‫‪ .4‬وسيلة النقل‪:‬‬ ‫☐ بحرية ☐ برية ☐ جوية‬ ‫‪ -‬ميناء‪/‬معرب االنطالق‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ميناء‪/‬معرب الوصول‪..................................................... :‬‬

‫‪ .5‬التصديق‪:‬‬ ‫ُنشهد أن البضاعة أعاله ذات منشأ جزائري‪ ،‬وتم التحقق من الوثائق املرفقة‪.‬‬

‫حرر بـ‪ ___________ :‬بتاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رئيس غرفة التجارة والصناعة‪..................................................... :‬‬ ‫اإلمضاء والختم‪________________ :‬‬