Rapport médical sur l’aptitude physique au service national

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Défense Nationale Direction de la Santé Militaire ..................................................... : Wilaya de ..................................................... : Commission médicale compétente / Médecin militaire

Rapport médical sur l’aptitude physique au service national

..................................................... : Nom et prénom ..................................................... Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale ..................................................... : N° d’enregistrement / de matricule ..................................................... : Adresse complète ___Date de l’examen final : ___ / ___ / 20 ..................................................... : N° du dossier médical

: Suite à l’examen médical final du candidat susmentionné, il ressort ce qui suit

État général : ☐ Bon ☐ Moyen ☐ Inadapté - Vision : ☐ Normale ☐ Corrigée ☐ Insuffisante - Audition : ☐ Normale ☐ Faible ☐ Insuffisante - Appareil cardio-vasculaire : ☐ Normal ☐ Troubles observés - Appareil respiratoire : ☐ Normal ☐ Troubles observés - Système nerveux : ☐ Normal ☐ Troubles observés - État psychologique : ☐ Stable ☐ À surveiller ☐ Instable - ..................................................... : Résultats des examens complémentaires -

: Conclusion médicale finale Apte physiquement et psychologiquement au service national ☐ Inapte temporairement (report proposé : ............ mois) ☐ Inapte définitivement (motif : .....................................................) ☐

: Observations complémentaires ..........................................................................................

Nom du médecin militaire / Président de la commission ..................................................... : médicale ..................................................... : Grade ..................................................... : N° d’enregistrement professionnel Signature et cachet officiel