Formulaire d’adhésion au centre de formation par apprentissage

République Algérienne Démocratique et Populaire Ministère de la Formation et de l’Enseignement Professionnels ..................................................... : Centre de formation professionnelle

Formulaire d’adhésion au mode d’apprentissage

......................... : N° d’inscription ___Date de dépôt : ___ / ___ / 20

**: Informations sur le candidat .1** ..................................................... : Nom et prénom - ..................................................... : Date et lieu de naissance : ___ / ___ / 19___ à - ..................................................... : N° de la carte d’identité nationale - Adresse complète : ..................................................... – - ..................................................... : Commune : ..................................................... – Wilaya ..................................................... : Téléphone - ..................................................... : E-mail - Sexe : ☐ Masculin ☐ Féminin - ...................... : Situation familiale : ☐ Célibataire ☐ Marié(e) ☐ Autres - ..................................................... : Niveau d’instruction - Avez-vous déjà suivi une formation professionnelle ? ☐ Oui ☐ Non - ..................................................... : Si oui, préciser la spécialité et l’année ☐

**: Spécialité demandée .2** Électricité ☐ Menuiserie ☐ Mécanique ☐ Couture ☐ Informatique ☐ Cuisine ☐ ☐ ...................... : Autres Joindre le classement des spécialités par ordre de priorité ☐

**: Informations sur l’entreprise d’accueil (le cas échéant) .3** ..................................................... : Nom de l’entreprise ou de l’atelier - ..................................................... : Adresse - ..................................................... : Type d’activité - ..................................................... : Nom du maître d’apprentissage - ..................................................... : Téléphone - Joindre le contrat d’apprentissage ou une promesse d’accueil ☐

**: Pièces jointes .4** Copie de la carte d’identité nationale ☐ Attestation scolaire ou relevé de notes ☐ Acte de naissance ☐ Attestation de résidence ☐ Deux photos d’identité ☐ Contrat d’apprentissage ou promesse d’accueil (le cas échéant) ☐ ..................................................... : Autres ☐

**: Déclaration .5** Je déclare souhaiter m’inscrire au mode d’apprentissage, m’engage à respecter le règlement intérieur .du centre, et assume l’entière responsabilité des informations fournies

___Fait à : ___________ le : ___ / ___ / 20 ..................................................... : Signature ..................................................... : Nom complet