محضر معاينة خطر على المواطنين

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة‪..................................................... :‬‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم املحرض‪............ :‬‬

‫📄 محرض معاينة خطر على املواطنني‬ ‫بناًء على البالغ الوارد بتاريخ ___ ‪ ،___20 / ___ /‬تنقلت لجنة املعاينة إلى املوقع املحدد أدناه ملعاينة خطر‬ ‫محتمل يهدد سالمة املواطنني‪.‬‬ ‫🔹 معلومات املوقع‪:‬‬ ‫‪ -‬العنوان‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬أقرب نقطة مرجعية‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع املكان‪ ☐ :‬طريق عمومي ☐ منشأة بلدية ☐ حي سكين ☐ أخرى‪.................... :‬‬ ‫الساعة‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ وساعة املعاينة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 أعضاء اللجنة الحارضين‪:‬‬ ‫| االسم واللقب | الصفة | التوقيع |‬ ‫|‪|----------|--------|--------------‬‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫|‬ ‫🔹 طبيعة الخطر‪:‬‬ ‫☐ انهيار جزئي أو كلي‬ ‫☐ ترسب غاز أو مياه‬ ‫☐ أسالك كهربائية مكشوفة‬ ‫☐ حفرة أو انهيار أريض‬ ‫☐ مواد خطرة أو قابلة لالشتعال‬ ‫☐ أخرى‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 وصف دقيق للحالة‪:‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫‪ -‬هل يشكل خطًرا مباًرشا؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم إشعار الحماية املدنية؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬هل تم اتخاذ إجراء فوري؟ ☐ نعم ☐ ال‬ ‫🔹 التوصيات‪:‬‬

‫‪ -‬تأمني املوقع فوًرا‬ ‫‪ -‬إشعار الجهات املختصة (الحماية املدنية‪ ،‬األشغال العمومية‪ ،‬سونلغاز‪)...‬‬ ‫‪ -‬إصدار قرار غلق مؤقت إن اقتىض األمر‬ ‫‪ -‬متابعة الحالة خالل األيام القادمة‬ ‫‪..................................................... -‬‬

‫حرر هذا املحرض من طرف اللجنة املعنية‪ ،‬وُيرسل إلى الجهات املختصة التخاذ اإلجراءات الالزمة‪.‬‬

‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫رئيس اللجنة‪.................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫مقرر اللجنة‪.................... :‬‬ ‫أعضاء اللجنة‪:‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫‪..................................................... -‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫‪..................................................... -‬‬