محضر تقييم وضعية شبكة الصرف الصحي

‫الجمهورية الجزائرية الديمقراطية الشعبية‬ ‫والية‪..................................................... :‬‬ ‫بلدية‪..................................................... :‬‬ ‫مصلحة األشغال العمومية ‪ /‬الرصف الصحي‬ ‫التاريخ‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫رقم املحرض‪............ :‬‬

‫📄 محرض تقييم وضعية شبكة الرصف الصحي‬ ‫نحن املمضني أدناه‪:‬‬ ‫‪ -‬رئيس مصلحة األشغال ‪ /‬الرصف الصحي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ممثل املجلس الشعيب البلدي‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬تقين الشبكة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬ممثل مديرية املوارد املائية (إن ُو جد)‪..................................................... :‬‬ ‫بموجب هذا‪ ،‬تم بتاريخ ___ ‪ ___20 / ___ /‬إجراء معاينة ميدانية لتقييم وضعية شبكة الرصف الصحي في‪:‬‬ ‫🔹 املوقع املعاين‪:‬‬ ‫‪ -‬الحي ‪ /‬املنطقة‪..................................................... :‬‬ ‫‪ -‬نوع الشبكة‪ ☐ :‬رصف صحي مزنلي ☐ رصف مياه األمطار ☐ مختلطة‬ ‫‪ -‬طول الشبكة التقديري‪ ............ :‬مرت‬ ‫‪ -‬عدد املنافذ ‪ /‬البالوعات‪............ :‬‬ ‫‪ -‬تاريخ آخر صيانة‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫🔹 املالحظات التقنية‪:‬‬ ‫| رقم | املوقع | نوع العطب | درجة الخطورة | التوصيات |‬ ‫|‪|-------------|----------------|-------------|--------|-----‬‬ ‫|‬ ‫☐ ضعيفة |‬ ‫☐ متوسطة‬ ‫| ☐ انسداد ☐ ترسب ☐ انهيار ☐ أخرى | ☐ عالية‬ ‫| ‪| 01‬‬ ‫|‬ ‫☐ ضعيفة |‬ ‫☐ متوسطة‬ ‫| ☐ انسداد ☐ ترسب ☐ انهيار ☐ أخرى | ☐ عالية‬ ‫| ‪| 02‬‬ ‫|‬ ‫☐ ضعيفة |‬ ‫☐ متوسطة‬ ‫| ☐ انسداد ☐ ترسب ☐ انهيار ☐ أخرى | ☐ عالية‬ ‫| ‪| 03‬‬ ‫🔹 التقييم العام‪:‬‬ ‫‪ -‬حالة الشبكة‪ ☐ :‬جيدة ☐ متوسطة ☐ متدهورة‬ ‫‪ -‬الحاجة إلى تدخل عاجل‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬الحاجة إلى إعادة تهيئة شاملة‪ ☐ :‬نعم ☐ ال‬ ‫‪ -‬توصيات إضافية‪..................................................... :‬‬ ‫🔹 املصادقة‪:‬‬ ‫حرر بـ‪..................................................... :‬‬ ‫في‪___20 / ___ / ___ :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫رئيس املصلحة‪.................... :‬‬

‫اإلمضاء والختم‬ ‫ممثل البلدية‪.................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫التقين املكلف‪.................... :‬‬ ‫اإلمضاء‬ ‫ممثل مديرية املوارد املائية (إن ُو جد)‪.................... :‬‬